대상자의뢰

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    * 담당자 * 의뢰일 2024년 11월 23일
    * 연락처 - - * 팩스 - -
    수신처 - 인천동구정신건강복지센터·자살예방센터
    연락처 032-765-3690~1 팩스 032-765-3692
    * 비밀번호 ※ 등록 및 의뢰 확인 시 필요합니다. (4 ~ 16자)
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    * 이름
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    ex)1990-01-01
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    * 보장구분
    * 장애등록
    • (    장애 ex. 경증/중증, 1~6급 )
    * 정신과치료력
    • (진단명:     치료기관명: )
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    이름 (관계: )
    나이
    보호자 연락처 - -
    주소
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    (중복체크가능)

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      • 개인정보 수집방법 : 자가검진, 의뢰서, 상담예약
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      • 보존 항목 : 성명, 생년월일, 나이, 성별, 정신과치료력, 연락처, 거주하는동, 보호자성명/관계, 보호자연락처
      • 보존 근거 : 통계상의 이유로 보존
      • 보존 기간 : 요청시까지
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