의    뢰    서

※ 대상자, 보호자에게 본 센터의 개입에 대한 사전 동의를 받은 경우에만 의뢰접수를 진행합니다.

의뢰일	년 월 일		의뢰인	성명: (인)
의뢰기관			연락처
대상자, 보호자에게 본 센터의 개입에 대한 사전 동의 여부 □동의 □미동의
대상자 인 적 사 항
성명			성별
생년월일			연령
연락처			결혼상태
주소
의료보장형태	□건강보험 □의료급여1종 □의료급여2종 □차상위 □미가입 □미상
보호자(관계)	( )		보호자연락처
문제종류	□조현병 □우울증 □조울증 □불안장애 □알코올문제 □자살 □아동기 정신건강문제 □구분하기 어려움 □기타 ( )
가족력	□ 유( ) □무		자 살	□시도(방법: 횟수: ) □무
정신과 진단	□무 □유 (진단명: 치료병원: )
장애등급	정신장애등급	□없음 □1급 □2급 □3급 □중증 □경증 □미상 □기타
	기타장애	□없음 □있음( )
대상자 주 요 정 보
의뢰사유 (센터에서 제공 되어야할 서비스)	□ 진단 및 평가 의뢰 (정신건강상태 사정 및 심리검사) □ 사례관리 (가정방문, 전화상담 등) □ 정신사회재활프로그램 의뢰 (주간재활 및 직업재활 등) □ 입원 및 약물 치료 서비스 의뢰 □ 응급 개입 의뢰 (자살, 타해의 우려상황 등) □ 아동청소년 정신건강 사정 및 프로그램 지원 □ 정신과 전문의 상담 □ 기타 ( )
대상자의 현 문제점 (주호소)
정신과적 과거력
신체질환
가족관계
경제상태
인천동구정신건강복지센터에 위와 같이 의뢰합니다.

개인정보 수집 및 활용 제공 동의서

▸인천동구정신건강복지센터에서는 정신건강 상담과 관련하여 개인정보를 아래와 같이 수집 및 활용을 하고자 합니다. 제출하신 서류에 기재된 개인정보는 정신건강 상담의 원활한 진행을 위해 이용됩니다.

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생년월일	- 정신건강상담 인적 관리	수집한 개인정보는 상담관리를 계속하는 동안 보유·이용하며, 10년간 보관 후 파기
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수집활용하는 개인정보 항목	개인정보 수집·활용 목적	개인정보활용기간 및 분류기간
성명, 주소, 연락처 등	정신건강상담 인적 관리	수집한 개인정보는 상담관리를 계속하는 동안 보유·이용하며, 10년간 보관 후 파기
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수집활용하는 개인정보 항목	개인정보 수집·활용 목적	개인정보활용기간 및 분류기간
정신과적, 신체적 질환 관련 정보 등	정신건강상담 인적 관리	수집한 개인정보는 상담관리를 계속하는 동안 보유·이용하며, 10년간 보관 후 파기
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성    명 :                 (인 또는 서명)

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